N. PRATICA

N. ANAGRAFICA 

Nominativo del dichiarante (1)	     	
altri titolari oltre al presente dichiarante
(in caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni singolo soggetto)	SI 	NO 	n.      	
nato/a a	     	il	     	
residente / con sede a	     	CAP	     	
in via / piazza / località	     	n.	     	
telefono	     	cellulare	     	
e-mail	     	PEC	     	
codice fiscale / partita IVA	     	
In qualità di (2)		

del fondo / edificio / unità immobiliare sito/e a	     	
in via / piazza / località	     	n.	     	
nel Comune censuario di	     	P.T. n.	     	
Foglio	     	Mapp. O p.c.	     	Sub.	     	
In zona di PRG	     	

Indirizzo invio comunicazioni (se diverso da residenza/sede)	
Città	     	CAP	     	
in via / piazza / località	     	n.	     	

Pasian di Prato, (data)     	
		IL/LA DICHIARANTE (FIRMA)	

Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si informano i dichiaranti che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l’assolvimento dei compiti istituzionali attribuiti all’Ufficio a cui è indirizzata la richiesta. Ai sensi dell’art. 7 del medesimo D.Lgs., l’interessato potrà esercitare in qualsiasi momento il diritto di accesso ai propri dati personali.

NOTE:
(1) Nominativo del soggetto legittimato a presentare la richiesta. Nel caso di persona giuridica, società semplici, comunione o condominio, indicare anche le generalità della persona fisica che rappresenta il soggetto o che è legittimata a presentare la domanda. In caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni soggetto.
(2) Riportare il titolo in base al quale viene effettuata la richiesta (proprietario, titolare di diritto reale, ecc.).

Scheda_Anagrafica_AGGIUNTIVA_agg_maggio2014